Gestion des fonds de santé : les erreurs qui vident les caisses

Gestion des fonds de santé: les erreurs qui vident les caisses

Les médicaments, eux, n’atteignent qu’une minorité de formations sanitaires: selon le suivi des dépenses publiques, seulement 10 % en ont reçu de l’administration.

Ce décalage décrit le problème central de la gestion des fonds de santé au niveau des districts au Tchad. Une enveloppe votée ne constitue pas une dépense exécutée, et une dépense enregistrée au niveau central ne garantit pas que le service de proximité dispose des ressources prévues. Entre les deux, les retards, les faiblesses de gestion et la captation des ressources par les échelons intermédiaires réduisent la capacité des centres à fonctionner.

Le paradoxe du financement: une ligne budgétaire, peu de médicaments

Le suivi budgétaire commence souvent par une question simple: quelle somme a été inscrite au budget? Pour mesurer l’accès réel aux soins, cette donnée ne suffit pas. Il faut suivre le parcours de la dépense jusqu’à son destinataire: engagement, décaissement, transfert au district, réception par le centre, puis disponibilité effective des produits.

Au Tchad, le contraste entre les crédits prévus pour les médicaments et les fonds qui atteignent les soins primaires est majeur. L’estimation disponible situe à 3 % la part du budget de la ligne « médicaments » qui parvient aux centres de santé primaires. Parallèlement, seulement 10 % des formations sanitaires auraient reçu des médicaments financés par les autorités administratives.

Ces deux indicateurs décrivent des étapes différentes. Le premier porte sur la part d’un budget qui atteint les centres; le second, sur la proportion d’établissements ayant reçu des médicaments. Ils ne doivent donc pas être confondus. Ensemble, ils signalent toutefois une rupture dans la chaîne de dépense. L’existence d’une ligne budgétaire ne se traduit pas automatiquement par une dotation utilisable dans les structures de proximité.

La première erreur d’analyse consiste à assimiler budget voté et financement disponible. La seconde consiste à juger la politique sur les annonces ou les montants programmés, sans examiner le décaissement effectif et la distribution territoriale. Pour un district, la question opérationnelle est plus précise: quels fonds ont été transférés, à quelle date, à quel établissement, et sous quelle forme?

Un crédit inscrit au budget ne soigne personne tant qu’il n’est pas converti en ressources disponibles dans le centre de santé.

Cette distinction est essentielle pour la transparence budgétaire des centres de santé. Sans données de réception vérifiables, il est difficile de séparer une insuffisance de crédits d’un blocage de trésorerie, d’un retard administratif ou d’une défaillance de distribution. La réponse publique diffère selon la cause. Augmenter l’enveloppe ne corrige pas, à elle seule, un transfert qui n’aboutit pas.

Du ministère au centre: suivre chaque étape du transfert

La gestion financière d’un district sanitaire ne se résume pas à l’écriture comptable du ministère. Elle dépend d’une succession de décisions et de transferts entre les niveaux national, intermédiaire et local. À chaque étape, le montant, le calendrier et le responsable du mouvement devraient être identifiables.

Les défaillances rapportées dans le système tchadien comprennent un faible taux de décaissement effectif vers les structures opérationnelles, la captation de ressources par l’administration intermédiaire et des retards chroniques de remboursement. Ces mécanismes peuvent se cumuler. Un transfert retardé affaiblit la capacité d’achat; une ressource retenue à un niveau intermédiaire prive le centre de la dotation attendue; un remboursement tardif oblige la structure à avancer des dépenses ou à réduire ses activités.

Le terme de détournement des fonds publics est parfois employé pour désigner toute ressource absente du point de service. Il exige pourtant une prudence analytique. Les données disponibles établissent des défaillances de circulation, de décaissement et de remboursement. Elles ne permettent pas de chiffrer précisément les pertes annuelles par province ni d’attribuer chaque rupture à une fraude individuelle. Une anomalie de transfert appelle un contrôle; elle ne constitue pas, à elle seule, une preuve de détournement.

Pour rendre l’allocation des ressources sanitaires locales vérifiable, le suivi devrait distinguer au moins les étapes suivantes:

1. Le crédit prévu. Il indique l’intention budgétaire, mais pas la disponibilité de la trésorerie.

2. Le montant décaissé. Il permet de mesurer l’écart entre programmation et exécution réelle.

3. Le transfert au district. Sa date et son montant montrent si le niveau intermédiaire a reçu puis transmis les fonds.

4. La réception par la formation sanitaire. C’est le point où la ressource devient utilisable pour le service local.

5. L’usage constaté. Les dépenses, les stocks et les services rendus doivent pouvoir être rapprochés.

Ce suivi évite une confusion fréquente entre dépense administrative et résultat sanitaire. Le montant dépensé par une administration ne prouve pas que le centre a reçu les médicaments correspondants. De même, une commande passée ne garantit ni la livraison complète ni la disponibilité du produit au moment où le patient en a besoin.

L’audit financier des hôpitaux de district et des structures de premier recours doit donc porter sur la chaîne complète, pas uniquement sur les pièces comptables du niveau central. Les rapprochements entre budgets, ordres de transfert, accusés de réception et inventaires locaux peuvent révéler à quel maillon le flux s’interrompt. Sans cette granularité, les responsabilités restent diffuses et les corrections mal ciblées.

La gratuité des soins: une politique fragilisée par le décaissement

L’expérience de la gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans illustre l’écart entre engagement public et exécution. Lors du lancement du programme, en 2007, 2 milliards de FCFA avaient été budgétisés. À la fin de l’année, 70 millions avaient effectivement été décaissés par le Trésor, soit un taux d’exécution de 4 %.

Le dispositif existait donc sur le plan de la politique publique, mais les ressources promises n’ont pas suivi à l’échelle prévue. Cela change l’interprétation du problème. L’enjeu n’est pas l’absence formelle d’une mesure de gratuité; c’est sa capacité à être financée et appliquée dans les formations sanitaires. Quand le remboursement des actes ou des produits est tardif ou incomplet, l’établissement doit trouver une autre source pour payer ses charges immédiates.

Cette contrainte n’est pas théorique. Les ménages et les communautés locales financent 62 % du fonctionnement total des centres de santé primaires, salaires compris, à travers les frais de consultation, les examens et les médicaments. La part est considérable. Elle indique que le fonctionnement quotidien repose largement sur des paiements directs, alors même que certaines politiques prévoient une prise en charge publique ciblée.

Pour les familles, le coût se présente au moment du soin. Pour le centre, il prend la forme d’une dépendance aux recettes encaissées localement. Cette dépendance peut soutenir certaines dépenses courantes, mais elle rend l’activité vulnérable au niveau de revenu des usagers, à la fréquentation et aux retards de remboursement. Elle crée aussi une tension entre l’objectif d’accès financier et la nécessité de financer les intrants et les charges de fonctionnement.

L’erreur serait de traiter les frais payés par les ménages comme un simple complément budgétaire. Leur poids modifie la façon dont le système répartit le risque financier. Lorsque les ressources publiques n’atteignent pas les centres, le coût est transféré vers les patients et les communautés, avec des conséquences probables sur le recours aux soins. Les données disponibles établissent la part du financement supportée par les usagers; elles ne permettent pas, à elles seules, de calculer l’effet causal sur le renoncement aux soins.

Centres non fonctionnels et paiements informels: les effets visibles

La carte sanitaire de 2024 indique que 15 % des centres de santé du pays ne sont pas fonctionnels. Ce chiffre ne décrit pas à lui seul la cause de chaque fermeture ou interruption. Il établit cependant une limite matérielle à l’accès: une structure inscrite sur une carte sanitaire ne garantit pas qu’un service y soit disponible.

La disponibilité dépend de plusieurs éléments liés: personnel, médicaments, équipement, financement du fonctionnement et capacité à maintenir les activités. Une rupture de fonds peut aggraver des pénuries ou empêcher certaines dépenses, mais il serait abusif d’attribuer mécaniquement les 15 % de centres non fonctionnels à une seule cause financière. Les indicateurs doivent être rapprochés des données de personnel, de stocks et d’activité par district.

Un autre signal concerne les paiements informels. Selon des données d’Afrobarometer publiées en août 2025, quatre Tchadiens sur dix ayant fréquenté un hôpital public déclarent avoir dû verser un pot-de-vin, offrir un cadeau ou rendre un service à un employé pour obtenir des soins. Il s’agit d’une déclaration d’usagers sur leur expérience. Ce résultat ne mesure pas directement la prévalence de toutes les pratiques informelles dans l’ensemble des établissements, ni leur montant, ni leur distribution par service. Il montre néanmoins que l’accès à l’hôpital public peut s’accompagner de demandes ou d’attentes non officielles.

Les faiblesses de financement et les paiements informels ne sont pas interchangeables. Les premières concernent le circuit des ressources publiques et la capacité des structures à couvrir leurs besoins; les seconds concernent les transactions rapportées par les usagers. Ils peuvent coexister dans un environnement où les règles de financement sont mal appliquées, mais établir un lien causal exige des données supplémentaires.

Pour le contrôle budgétaire de la santé publique, la distinction entre ces phénomènes compte. Une comptabilité régulière ne suffit pas à mesurer l’expérience des patients. À l’inverse, une enquête auprès des usagers ne permet pas de reconstituer le trajet des crédits. Il faut croiser les audits, les données de transferts, les stocks et les enquêtes de fréquentation pour obtenir une lecture utile des défaillances.

L’audit comme outil de correction, pas comme annonce

En avril 2026, la Cour des comptes du Tchad a engagé des rencontres de travail avec le Fonds mondial autour du projet PASSIMS. L’initiative vise à former des experts nationaux capables de reprendre l’audit externe des fonds consacrés à la lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme.

Le développement d’une capacité nationale d’audit peut renforcer le contrôle des dépenses. Mais une formation ou un projet lancé ne constitue pas encore un résultat d’audit. Son intérêt se mesurera à la production de contrôles indépendants, à la couverture des dépenses examinées, à la publication des constats et au suivi des recommandations. Sans ces étapes, l’annonce améliore peu la transparence réelle.

Pour que l’audit aide les districts, il doit permettre de répondre à des questions concrètes: les fonds sont-ils arrivés à temps? Les montants reçus concordent-ils avec ceux transférés? Les achats correspondent-ils aux besoins déclarés? Les produits sont-ils présents dans les centres? Les écarts font-ils l’objet d’une correction documentée?

Une architecture de contrôle utile associe plusieurs niveaux de preuve:

• les crédits inscrits et les décaissements effectifs;
• les ordres de transfert entre administration centrale, niveau intermédiaire et district;
• les accusés de réception des structures;
• les documents d’achat et les mouvements de stock;
• les données de fonctionnement et de services rendus;
• les résultats des audits et l’état d’application des recommandations.

Cette méthode aide aussi à éviter le biais de confusion entre faible dotation et mauvaise gestion. Un centre peut manquer de médicaments parce que le budget est insuffisant, parce que le décaissement est tardif, parce que l’approvisionnement a échoué ou parce que les stocks n’ont pas été correctement suivis. Ces situations produisent un symptôme similaire, mais appellent des mesures différentes.

La priorité est donc de rendre lisible le passage de l’argent public jusqu’au point de service. Les indicateurs devraient être publiés à un niveau suffisamment détaillé pour comparer les montants prévus, transférés et reçus, sans masquer les écarts derrière des totaux nationaux. Il faudrait également suivre les délais: un remboursement versé après plusieurs mois peut apparaître dans les comptes comme exécuté, tout en ayant laissé le centre sans trésorerie pendant la période utile.

La mesure de la réforme se fera au niveau du centre

Les données disponibles dessinent une chaîne de financement qui perd une partie de sa capacité avant d’atteindre les soins primaires. La ligne budgétaire pour les médicaments existe; environ 3 % de son budget parvient aux centres. Une large part du fonctionnement est financée par les ménages et les communautés. Des centres restent non fonctionnels, et de nombreux usagers interrogés déclarent des paiements ou services informels pour accéder aux soins.

Ces indicateurs ne permettent pas de calculer toutes les pertes ni d’expliquer chaque rupture par une cause unique. Ils suffisent cependant à écarter une évaluation fondée sur les seuls crédits annoncés. Pour juger la gestion des fonds de santé dans les districts tchadiens, il faut suivre les montants jusqu’aux établissements, vérifier les délais, rapprocher les transferts des stocks et rendre compte des corrections engagées.

La performance budgétaire ne se mesure pas au montant inscrit dans une loi de finances ni au nombre de projets lancés. Elle se mesure à la ressource que le centre reçoit, au moment où il en a besoin, et à la capacité de financer effectivement les soins.