Financement des centres de santé de district : le circuit des fonds

Financement des centres de santé de district: le circuit des fonds

Le chiffre décrit un circuit financier précis: pour une grande partie des soins primaires, les ressources mobilisables au quotidien dépendent des paiements des patients.

Cette organisation coexiste avec des politiques de financement public, des projets de renforcement du système et des engagements en faveur de la couverture santé universelle. La question opérationnelle est celle du passage entre ces orientations et les liquidités disponibles au niveau local. Les données disponibles signalent des transferts directs vers les centres de santé quasi inexistants dans la pratique. Elles ne permettent pas, en revanche, de chiffrer une dotation annuelle régulière versée à chaque centre.

La prédominance du recouvrement des coûts

Le financement d’un centre de santé repose en partie sur les recettes perçues auprès des usagers. Dans la majorité des structures concernées, le comité de santé ou de gestion administre ces revenus. Ceux-ci forment presque exclusivement les liquidités auxquelles le centre peut accéder directement.

Le mécanisme a une conséquence immédiate: le niveau de ressources disponibles varie avec les paiements des patients. Lorsque les recettes des usagers constituent la principale source de trésorerie locale, la capacité à maintenir les activités est liée à la demande solvable. Cette dépendance peut peser sur l’accès aux soins, en particulier pour les ménages dont les revenus sont faibles ou irréguliers. Les informations recueillies ne donnent toutefois pas de mesure nationale de cet effet ni de ventilation des recettes par district.

Il faut distinguer deux réalités souvent confondues dans les annonces de financement. D’un côté, une structure peut disposer de recettes issues du recouvrement des coûts et d’une gestion locale de ces sommes. De l’autre, elle peut recevoir une dotation budgétaire transférée directement par l’État. Les données disponibles décrivent largement le premier circuit et indiquent que le second est quasi inexistant dans la pratique pour les centres de santé primaire.

Le coût plafond estimé du panier de soins de santé primaires est de 7 500 FCFA par personne et par an. Cette estimation éclaire l’ordre de grandeur associé aux services de premier niveau, mais ne correspond ni au budget effectivement reçu par chaque centre ni à une somme automatiquement transférée pour chaque habitant. Confondre coût estimé, besoin de financement et crédit disponible conduit à surestimer la trésorerie locale.

Quand les recettes des usagers constituent presque toute la trésorerie du centre, l’accès aux soins et la capacité de fonctionnement sont exposés au même risque: l’insuffisance des paiements mobilisables localement.

Des transferts peu lisibles, une autonomie financière fragile

L’absence de transferts directs réguliers limite la prévisibilité budgétaire des structures de premier niveau. Un centre qui ne connaît pas à l’avance ses ressources publiques disponibles ne peut pas construire son fonctionnement sur une allocation locale stable. Il dépend alors davantage de ses recettes propres, sans que les données permettent de connaître précisément leur montant ni leur régularité.

Le problème dépasse le seul niveau du centre. Les délégués régionaux de la santé et les médecins chefs de district manquent d’informations précises sur la répartition du budget et sur les ressources qui leur sont allouées au niveau central. Une enveloppe annoncée pour le secteur ne donne donc pas, à elle seule, la réponse aux questions de gestion: quelle part parvient à la région, quelle part est attribuée au district, à quel moment les fonds deviennent-ils disponibles et sous quelle forme peuvent-ils être engagés?

Cette faible visibilité complique la planification. Elle réduit la capacité des responsables locaux à comparer les besoins des structures, à prévoir les dépenses récurrentes et à identifier les écarts entre crédits annoncés et ressources effectivement utilisables. Elle rend aussi plus difficile l’évaluation de l’autonomie financière des districts sanitaires: une responsabilité locale n’équivaut pas à une maîtrise des ressources si les montants, les calendriers et les circuits de décision restent peu documentés.

Le ministère de la Santé publique inscrit ses orientations dans la Politique nationale de santé couvrant la période 2016-2030. La stratégie donne un cadre de long terme. Le test de mise en œuvre se situe toutefois dans le suivi des flux: il faut pouvoir relier les priorités nationales aux crédits disponibles dans les structures, puis aux dépenses réellement exécutées. Sans cette traçabilité, les indicateurs de politique publique décrivent des objectifs, mais pas nécessairement la capacité opérationnelle d’un centre ou d’un hôpital de district.

La même prudence vaut pour la part du budget national attribuée à la santé. Le chiffre de 11 % est rapporté par la présidente-directrice générale de la Fondation Aliko Dangote. Il renseigne sur une proportion annoncée au niveau national. Il ne précise pas la composition des dépenses, leur exécution, leur répartition territoriale ni les montants transférés à chaque établissement. Ces dimensions doivent être séparées pour juger ce que le financement permet effectivement de faire.

Le financement basé sur les performances: un levier, pas un indicateur suffisant

Le Projet de Renforcement des Performances du Système de Santé (PRPSS) repose sur le financement basé sur les performances, ou FBP. Le principe est de lier une partie du financement à des résultats ou à des indicateurs de performance. Au Tchad, le mécanisme constitue une réforme en cours du circuit des ressources.

Son évaluation exige de suivre plusieurs étapes distinctes: la définition des indicateurs, la vérification des résultats, le calcul des sommes dues, puis le transfert effectif des fonds à la structure concernée. Un dispositif peut être conçu autour de la performance sans que les données disponibles permettent d’établir le montant reçu par chaque centre, la fréquence des paiements ou leur poids dans le budget opérationnel d’un hôpital de district.

Pour apprécier les effets du FBP, les responsables doivent donc disposer d’indicateurs financiers aussi précis que les indicateurs sanitaires. Parmi les informations utiles figurent le montant prévu par établissement, la date de mise à disposition, la part effectivement dépensée et la nature des dépenses couvertes. Le suivi doit aussi distinguer les sommes attribuées au titre du mécanisme de celles qui proviennent des frais des usagers ou d’autres projets.

Sans ces données, une amélioration observée dans une structure ne peut pas être attribuée automatiquement au FBP. D’autres facteurs peuvent intervenir: disponibilité du personnel, approvisionnement en médicaments, évolution de la fréquentation ou appuis temporaires. C’est un risque de biais de confusion dans l’interprétation des résultats. La mesure de la performance doit donc être rapprochée du calendrier et du volume des ressources réellement reçues.

Le FBP peut contribuer à restructurer la circulation des fonds et à soutenir une meilleure redevabilité. Il ne résout pas, par son seul intitulé, les questions de transparence budgétaire et de trésorerie locale. La solidité du mécanisme dépend de la traçabilité entre performance mesurée et paiement exécuté.

L’appui BID-PNUD: une enveloppe ciblée

Un projet d’appui au renforcement du système de santé, financé par la Banque islamique de développement et géré par le PNUD, a été lancé en juillet 2023. Son enveloppe atteint 18 millions d’euros. Le programme cible 100 centres de santé et 9 hôpitaux de district à travers le pays.

Ces données établissent l’existence d’un appui structurant et précisent son périmètre. Elles ne permettent pas de conclure que les établissements concernés reçoivent une somme identique, ni que les fonds constituent des crédits de fonctionnement librement disponibles. Elles ne décrivent pas non plus, à elles seules, la continuité du financement après la période du projet.

La distinction entre financement de projet et budget opérationnel est déterminante. Un projet peut financer des activités ou des équipements définis, selon des modalités propres. Un établissement doit aussi pouvoir couvrir ses besoins récurrents et organiser son fonctionnement dans le temps. Pour comprendre l’effet de l’enveloppe sur la gestion financière de la santé publique au Tchad, il faut donc connaître les dépenses admissibles, le calendrier de décaissement et les responsabilités de gestion à chaque niveau.

Le ciblage de structures permet de concentrer l’appui. Il laisse cependant ouverte une question d’équité territoriale: comment les besoins des établissements non ciblés sont-ils pris en charge? Les informations disponibles ne donnent pas de comparaison entre districts bénéficiaires et non bénéficiaires. Toute conclusion sur une amélioration nationale uniforme serait donc prématurée.

Cartographier les ressources pour suivre les dépenses

La cartographie des ressources est une condition pratique de pilotage. Elle doit rendre lisibles les enveloppes annoncées, les montants engagés, les décaissements et les dépenses exécutées, en distinguant les niveaux national, régional, district et établissement. Elle doit aussi préciser l’origine des fonds: budget public, recettes des usagers, financement basé sur les performances ou projet extérieur.

Les données existantes signalent un déficit d’information chez les délégués régionaux et les médecins chefs de district sur la répartition budgétaire centrale. Dans ce contexte, une cartographie utile doit être conçue pour répondre à des questions de gestion concrètes, pas seulement pour produire un total national. Elle doit permettre de savoir quelles ressources sont affectées à une structure, quand elles deviennent disponibles et quelles dépenses elles peuvent couvrir.

Un suivi local cohérent devrait rapprocher, pour chaque structure:

• les recettes tirées des paiements des usagers et leur mode de gestion;
• les ressources publiques annoncées et les transferts effectivement reçus;
• les financements liés aux performances, avec les indicateurs et les dates de paiement;
• les appuis de projets, leur périmètre et les dépenses admissibles;
• les dépenses réalisées, en séparant fonctionnement courant et appuis ponctuels.

Cette ventilation réduit le risque de compter deux fois une même ressource ou d’assimiler une enveloppe nationale à de la trésorerie locale. Elle rend aussi possible une comparaison plus rigoureuse entre besoins, allocations et dépenses. En l’absence de données détaillées, le montant annuel de la subvention directe versée à chaque centre ne peut pas être établi. Il ne faut pas combler ce manque par une estimation présentée comme un fait.

Le financement des centres de santé de district au Tchad se comprend donc par l’examen des circuits, et non par le seul volume des engagements annoncés. Les recettes des usagers dominent la trésorerie directement disponible dans la plupart des centres décrits. Les transferts directs restent quasi inexistants dans la pratique. Le FBP et les projets internationaux ouvrent des voies de financement supplémentaires, mais leurs effets locaux doivent être documentés structure par structure.

La priorité de gestion est nette: rendre visibles les ressources réellement accessibles aux équipes de terrain, leur calendrier et leur affectation. Sans cette information, l’autonomie financière des districts reste difficile à mesurer et les annonces budgétaires ne disent pas ce qu’un établissement peut effectivement engager.